Liste d’attesa e prescrizioni

Con la salute pubblica non si scherza. Si sono appena placate nella nostra provincia le polemiche sui problemi di prenotazione degli esami, le liste di attesa, le percentuali di rinuncia alle cure, il contenitore delle prestazioni sospese. Sono state addotte buone ragioni da entrambe le parti: quella dell’azienda e di chi governa, quella dei cittadini scontenti e di chi fa opposizione politica. È mancata — manca quasi sempre in questi casi — una discussione tecnica sulle origini della crisi e sulla possibile efficacia delle diverse soluzioni per uscirne, a meno che fuori dal cono di luce mediatico questa discussione qualcuno la stia davvero conducendo.

Mentre navighiamo in queste acque, su scala nazionale si profilano altre modifiche del processo di erogazione degli esami e dei trattamenti. Nascono da un’esperienza pilota realizzata a Modena il cui modello è stato esteso quest’anno alla regione Emilia Romagna, e rischia di diventare presto nazionale. Si tratta di un modello di cosiddetta «appropriatezza prescrittiva» rivolta ai medici di medicina generale, pensato per ridurre gli esami inutili. Ora, il problema, nel nostro Paese come negli altri Paesi avanzati, è reale. Non esistono dati nazionali completi e affidabili, ma una stima ragionevole è che la quota di esami non appropriati si collochi mediamente tra il 15 e il 35%; con un’indagine di dieci anni fa che ha fatto rilevare come in molti casi i medici prescrivano esami solo su insistenza dei pazienti. In altre parole, ci sono motivi validi per cercare di realizzare un risparmio sulla sanità aumentando l’appropriatezza prescrittiva. Tuttavia, dovrebbe essere chiaro a chi si incammina su questa strada che sta scherzando col fuoco, e che chi rischia di bruciarsi sono, come al solito, i cittadini.

Il modello Modena, c’è da dire, è un piano strutturato, che prevede una maggiore condivisione delle linee guida, il confronto fra medici sui dati prescrittivi, un supporto specialistico per gli stessi. E, aspetto che è stato molto dibattuto, un incentivo di circa 1,20 euro per assistito all’anno (per un numero medio di assistiti, fanno fino a 2000 euro all’anno) se i medici non superano le soglie prestabilite per prestazioni considerate critiche (visite specialistiche e alcuni esami diagnostici). I pochi dati disponibili sull’esperimento Modena dicono che, almeno in alcuni ambiti, si associa a una riduzione dei tempi di attesa.

Prima di pensare, su questa sola base, quanto il modello sia efficace, andiamo un poco più in profondità, e capiremo che è uno di quei casi in cui si possono avere due diversi esiti diametralmente opposti, senza che sia facile capire quale sia quello più probabile. Da un lato un’applicazione organica, complessiva e coerente del modello permetterebbe di fare meno esami solo perché più mirati, aumentando quindi il numero di referti positivi e ottimizzando l’uso delle priorità cliniche. Dall’altro un’applicazione più disomogenea (esempio il successo degli incentivi economici senza il miglioramento della capacità diagnostica dei medici di base) produrrebbe un aumento dei casi di patologia intercettati tardi, un aumento degli accessi al pronto soccorso, dei ricoveri dopo una mancata prescrizione iniziale, dei pazienti in condizioni peggiori perché l’accertamento necessario è stato rinviato o scoraggiato. Sarebbe questo un prezzo altissimo da pagare per una diminuzione generale dei tempi delle liste di attesa.

Non so se dobbiamo augurarci che il modello Modena venga esteso a tutto il Paese, almeno fino a conseguire la prova provata della sua efficacia su multipli indicatori, il che richiederà anni. Anche laddove si rivelasse efficace, un pregiudizio radicato ci fa pensare che una sua applicazione parziale e selettiva (misure facili sì, misure impegnative no) sarebbe la norma nel Belpaese, con le conseguenze probabili che abbiamo detto. In questo mondo complicato le scorciatoie, purtroppo, sono poche, e spesso pericolose. Il modo migliore per ridurre i tempi di attesa e decongestionare gli ospedali resta potenziare la diagnosi precoce e la medicina preventiva. E promuovere screening di massa e una comunicazione libera da condizionamenti verso chi è ancora sano. Ma è questo un percorso lungo che richiede investimenti e una determinazione politica enorme. Finché non si realizzerà il «modello prevenzione», ogni alternativa facile va soppesata col sospetto che l’obiettivo primario non sia la salute pubblica.

*Professore ordinario di Patologia generale all’Università di Trento